2011년 4월 이후, 보험상품 약관이 개정되었습니다.
이전에 판매하던 보험상품의 일부 담보에 대한 보장범위가 바뀌었는데요. 그 중에서도 핫한 것이, 「갑상선 암임파선 전이」 시의 보험금 지급의 문제였습니다.
그 이전의 보험상품에서는 전이되어 진단코드 ‘C77’이 부여되면 별 문제 없이 암 진단비가 지급되었습니다.
그 후 개정된 제품은 전이된 암의 경우에는 암 진단비가 아닌 ‘소액 암 진단비’가 지급되게 된 것입니다. 벌써 10년 가까이 지났는데도 이러한 변경을 모르는 보험 가입자가 있어 그 피해는 상당한 것 같습니다.
스스로가 이러한 병에 걸리지 않으면 좀처럼 알기 어려운 것이 현실 이니까요.
진단서
갑상선암(C73)과 전이암(C77) 코드를 동시에 부여받은 보험가입자의 진단서입니다.
당연히 암 진단비가 지급된다고 생각했지만, 보험 회사로부터의 회답은 암 진단비의 20% 밖에 보험금이 지급되는 것이었습니다. 문제는, 보험 모집인도 이렇다 할 해답을 찾지 못한다는 것이었습니다.
‘Papillary carcinoma’는 갑상선의 유두상암종을 의미합니다. 조직 검사 결과지 아래에 보면 전이의 관련 내용이 기재되어 있을 것입니다.
Lymphnode 림프절 또는 임파선이라고도 하며, 전이의 정도가 명시되어 있습니다.
갑상선암보다 심각한 상태인 것은 분명하지만, 실제로 지급되는 보험금은 갑상선에만 암이 발생했을 경우에만 동일하다는 것이므로, 정말로 이해할 수 없는 상황이라고 생각할 수 있을 것입니다.
만약 이러한 보험금의 지급 기준을 보험계약 체결 당시에 알았다면, 보험가입자 분들은 어떤 결정을 하셨습니까?
갑상선 암 림프 선전의 경우, 암 진단비는 지급되지 않는다는 규정은 보험 약관에 잘 설명되어 있습니다. 다만 보험 가입자들이 이런 부분에 대한 약관 해석에 어려움을 겪고 있다는 점이 가장 큰 문제라고 할 수 있습니다.
C77 ~ C80에 해당하는 질병분류번호는 전이암을 의미합니다.
약관의 내용은 이러한 전이암의 경우 최초 발생한 원전 부위의 보험금 지급 기준에 따라 보험금을 산정하여 지급한다는 내용입니다.
원자력 발전 부위가 갑상선암이면, 보험상품에서 정한 ‘갑상선암’ 진단 시의 보험금 규모가 책정된다고 합니다. 이 주의 사항은 모든 종양에 동일하게 적용되는 규정입니다.
설사 대장암이 간으로 전이돼 간암까지 동반된다 하더라도 대장암에 해당하는 보험금만 지급되는 셈입니다. 만약 간암이 고액암으로 분류되어 있다면
고액 암 진단비는 지급이 되지 않는다는 것을 이해하면 된다고 생각합니다.
보험 가입자가 몰랐는데 보험약관에 적혀 있다면 어쩔 수 없지 않냐는 말을 듣는데요.
실상은 그렇지 않습니다.
보험약관의 내용을 계약 내용으로 주장하기 위해서는 보험회사에서는 설명의무를 이행해야 한다는 조항이 있습니다.
‘약관의 규제에 관한 법률 제3조’ ‘갑상선암 림프선전’의 경우에 적용할 수 있는 사항입니다.
원전 부위를 기준으로 보험금이 지급된다는 사실은 보험계약을 체결할 때 보험가입자에게 설명해야 할 중요 사항에 해당하며, 이를 어길 경우 보험계약 내용으로 주장할 수 없다는 것입니다.
하지만 모든 계약에 적용될 수 있는 내용은 아닙니다
보험계약 체결 시 청약서류에 서명을 하듯이 그 중에서 상품설명서, 가입설계서에 이러한 내용이 포함되어 있는 경우가 있습니다. 또, 전화로 보험계약을 체결하고 있는 경우는, 이러한 내용을 설명하는 경우도 있습니다만.
전화 계약이며, 이해하기 어려운 내용이기 때문에, 모두 「네」라고 대답하는 경우가 있습니다.
중요한 내용을 설명하고 있는데 자세히 확인하지 않으면 보험금 청구 과정에서 문제가 생길 수 있는 것입니다. 이런 경우 금융감독원 법원에서도 보험가입자의 손이 아닌 보험사의 손을 들어주는 경우가 더 많습니다.
그러니까, 단지 보험가입 당시에 설명받지 못했다는 주장만으로, 보험금의 지급이 이루어지는 것은 아닌 것이 팩트입니다.
“갑상선암 임파선 전이” 확실히 보험금을 받을 수 있는 길이 열려 있는 건 사실입니다
그러나, 초기에 제대로 준비하지 못해서 보험금을 받을 수 없는 케이스가 더 많은 것 같아 유감스럽기도 한 상황입니다만.
보험금 청구가 우선은 아닙니다.
보험금이 지급되는 환경을 정돈하는 것을 먼저 검토하고 준비하는 것이 우선입니다. 준비된 보험금 청구와 그렇지 않은 보험금 청구는 그 결과가 확연히 달라진다는 것은 스스로 느끼고 있으므로 말씀드리는 바입니다.
갑상선암 림프선전으로 진단된 경우라면 관련된 문제에 대해 체계적으로 준비하여 최선의 결과물을 얻을 수 있는 전문가 집단에 도움을 청하는 것이 중요합니다.
과거와 달리, 보험 회사의 심사는 날마다 엄격해지고 있는 실정입니다.
이것은, 매년 집계되는 보험 관련의 불만만으로도, 간단하게 파악할 수 있는 사항이기도 합니다.
정답이 정해져 있는 사안은 아니지만, 거기에 접근할 수 있는 노하우가 꼭 필요한 손해 사정 영역입니다. 관련 보험금 청구를 준비 중이라면, 전문 손해 사정사의 협력을 얻어 가입한 보험 계약으로 최대의 보험금을 받을 수 있기를 희망합니다.
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