최근 대법원에서 “백내장 수술을 일괄적으로 입원 치료로 볼 수 없다”고 판시하면서 백내장 보험금과 관련해 보험사의 보험금 부지급 업무 처리가 힘을 받는 모양새입니다. 백내장 수술 상담을 받기 위해 병원을 찾은 환자가 병원 측으로부터 ‘보험금을 받을 수 있다’는 말을 듣고 수술을 할 경우 보험계약자 측의 보험금 청구를 받은 보험사는 의료자문을 이유로 보험금 지급을 미루거나 병원 측은 이미 환자로부터 수술비를 받았으니 손을 떼면서 기다리라는 안내만 하게 됐고, 보험사는 보험금 지급을 거부할 명분이 생겼기 때문에 결국 백내장 수술을 받은 소비자가 이 모든 부담을 떠안아야 하는 상황이 발생하게 된 것입니다.
© cdc, 출처 Unsplash뿐만 아니라 대법원 판단이 모든 백내장 수술 환자에게 보험금을 지급하지 않아도 된다는 것을 의미하는 것은 아닙니다. 백내장 수술을 당연하게 입원치료로 보는 관행에 제동을 건 것으로 보여 환자마다 통원치료 대상인지 아니면 입원치료 대상인지를 사건마다 개별적으로 확인해야 한다는 취지가 있는 겁니다.
이는 곧 입원 치료 기준 등을 놓고 보험사와 가입자 간 분쟁은 보다 다양해지고 많아진다는 것을 보여주는 것이기도 할 것입니다. 보험회사는 지금까지는 입원의 정의를 건강보험법상 개념을 넓게 인정해왔고 보험금을 지급해왔다고 합니다. 이를 엄격하게 적용할 것으로 보입니다.
©cdc, 출처 Unsplash 보험업계 관계자들은 많은 백내장 ‘다초점 렌즈’ 수술 환자들이 보험금을 받지 못할 것으로 보인다면서도 보험사들이 지급 심사를 강화한다는 개념이 아니라 보다 엄격하게 보험금 지급 대상을 선별하겠다는 것으로 이해해야 한다고 말했다는데요.
대법원은 백내장수술 입원판단 기준으로 의료기관에서 관리받을 필요성, 최소 6시간 이상의 관찰 필요성, 증상치료 경위 등 환자의 개별적 조건까지 만족해야 한다고 판단, 이에 금융당국에서는 최대한 소비자 피해 가능성을 줄일 수 있는 방향으로 대응책을 마련하겠다는 입장이며 따라서 개인별 상황에 따라 판단이 이뤄져 보험금 지급이 이뤄질 것으로 보입니다.
© 12019, 출처 Pixabay 그동안 백내장 수술에 관해 문의가 여러 번 있었지만, 문의해주신 분이 처한 상황이 백내장 보험금을 지급받을 수 있는지 구체적인 검토도 하지 않은 상태에서 답변을 드릴 수 없었습니다. 대법원 판례가 막 나온 사안에 대해 ‘그래도 진단서 등을 보내주시면 바로 알 수 있지 않느냐’고 반문하시는 분들에게 확답할 수 없다는 점을 참고하시기 바랍니다.
현재 백내장 보험금을 지급받지 못하는 소비자는 ‘백내장 보험금 미지급 피해자 모임’ 등을 조직해 보험사에 대응하고 있다고 합니다. 1,000명 이상이 참여하고 있는 것으로 보도되고 있습니다. 제가 문의 받은 분들의 보험금 부지급 금액은 적게는 800만원 정도에서 많게는 1500만원 정도였습니다. 개인이 병원비를 지불하기에는 크게 부담되는 금액임에 틀림없는데요. 이 때문에 보험사를 상대로 불복 절차를 진행하려는 분들이 점점 늘어날 수밖에 없을 것으로 보입니다.
© cdc, 출처 Unsplash, 특히 나이가 들면서 자연스럽게 발생하는 노인성 백내장은 누구에게나 나타날 수 있기 때문에 백내장과 관련하여 논란이 있는 초기에 이를 확실히 정리해 나가야 할 것으로 생각됩니다. 이를 모든 소비자가 법원에 소송을 제기해서 해결할 수는 없을 겁니다.
보험사에서 보험가입자에게 안내를 하더라도 소비자는 객관적인 전문가의 판단을 받고 싶어할 것이기 때문에 금감원이나 한국소비자원에서 이를 적절히 판단해 분쟁을 해소할 필요가 있어 보입니다.
© Anemone 123, 출소 Pixabay 백내장과 관련하여 문의하신 분들께 보험금을 지급받을 수 있다고 제가 확답을 드릴 수 없기 때문에 사건을 맡기시는 분들은 거의 없습니다. 저는 보험금을 지급받을 수 있도록 최선의 노력을 다하겠지만 확답은 할 수 없는 입장입니다. 따라서 백내장과 관련하여 ‘보험금을 지급받을 수 있는지’에 대해 궁금한 사항이 있으시면 직접 금감원 등에 문의하시기 바랍니다.
보험사와 보험계약을 체결하여 유지하던 중 보험금 부지급, 불완전판매, 보험계약해지, 실효, 부활 등의 과정에서 보험사와 발생한 다툼에 대해 금감원 또는 한국소비자원에 분쟁조정을 신청하여 전문가들의 판단을 받아 분쟁을 해소할 수도 있습니다. 이와 관련된 일련의 업무를 대행하고 있으며 지방에 계신 분들도 유선상담 후 우편, 이메일, 팩스를 통해 불편함 없이 업무진행이 가능하오니 전화를 주시면 간편하게 상담하실 수 있습니다.