보험사들이 ‘본인부담상한제’를 이유로 백내장 수술, 도수 치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금을 지급하지 않아 소비자 피해가 늘고 있습니다.
한국소비자원(원장 장덕진)은 접수된 최근 4년간(2018~2021년) 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가 추세라고 12일 밝혔다. 특히 2021년에는 80건이 접수돼 2018년(16건) 대비 약 400.0% 증가한 것으로 나타났습니다.
최근 보험사들이 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘었기 때문입니다.
한국소비자원 본인부담상한제는 「국민건강보험법」에 정해져 있지만 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감하여 피해가 지속적으로 발생하고 있습니다.
특히 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있었습니다.
지난 2월 한국소비자분쟁조정위원회(위원장 변은재)는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 관계없이 보험금을 전액 지급하도록 결정했습니다.
표준약관 제정 전 실손의료보험 약관에는 본인부담상한제에 관한 면책조항이 없습니다. 또 국민이 준조세로 납부한 건강보험 재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 어긋납니다. 따라서 실손의료보험 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사 기준은 개선이 필요할 것으로 보입니다.
한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자 피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획입니다. 또한 소비자에게는 ◆보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것 ◆약관상 보상하지 않을 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ◆보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것 ◆의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 요청하였습니다.
유성민 팀장
출처 : 보험 저널 (http://www.insjournal.co.kr/))